【“两会”建议提案公开办理问答⑭】医保局要求医院：参保人员住院期间医保目录外医疗费用占住院总费用的比例控制在8%以内。这合理吗？

2024年，市医保局承办“两会”人大代表建议、政协委员提案共31件。为进一步抓好落实，回应代表委员期盼，推动办理工作高质量开展，即日起，“宿迁医保”公众号推出市“两会”建议提案公开办理问答专栏。

问题：医保局要求医院：参保人员住院期间医保目录外医疗费用占住院总费用的比例控制在8%以内。这合理吗？

答：根据国家规定，基本医疗保险实行目录管理。以药品为例，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023 年）》包含药品 3088种，比2019版药品目录品种增加了16.84%。其中西药部分1333 种，中成药部分 1323 种，能够满足基本医疗用药需求。

《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）规定，定点医疗机构要将参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，减轻参保人员个人负担。医保支付方式改革的目的是发挥医保对医疗服务供需双方的激励约束作用，调节医疗服务行为，引导医疗资源配置。如果不对政策范围外自费医疗费用作一定程度的限制，受医疗专业性太强、信息很不对称等因素影响，将会发生将政策范围内医疗费用转嫁到政策范围外的问题，增加参保人员经济负担，使医保支付方式改革无法达到预期效果。同时，上级文件要求将自费费用控制在8%以内，已经考虑了一些参保人员使用政策范围外医疗项目的特殊需求。（来源：待遇处）