宿迁医保支付方式改革进行时｜技术篇（四）：深化大数据应用，在医疗行为量化管理上持续发力

在DIP主目录病种分组共性特征的基础上，建立反映疾病严重程度与违规行为监督个性特征的辅助目录。与主目录关联，对其中对应分级目录的支付费用进行校正，对定点医疗机构的医疗资源消耗及异常费用情况进行监管，促进医疗费用的精确预算、精细管理与精准支付。包括违规行为监管辅助目录和疾病严重程度辅助目录：

一、违规行为监管辅助目录

DIP病种分组主要依据“疾病诊断+治疗方式”进行，因此，诊断和手术操作编码的微小变动即可能导致最终分入不同的病组。鉴于此，病案的质量和医疗行为的规范性直接影响改革的效果。为提升病案质量并规范医疗行为，宿迁市针对DIP改革中存在的病案质量、二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险评分等方面问题，建立了本地DIP违规行为监管辅助目录。该目录以具体分值形式反映各医疗机构违规行为监管结果，并与质量保障金关联，在清算时对违规行为进行扣除。自违规行为监管辅助目录实施以来，取得显著成效。据统计，2022年依据该目录累计扣除违规分值达36.04万分，涉及医疗机构的医保费用扣除总额高达2273万元；2023年，这一成效得以继续保持，累计扣除分值达到31.79万分，涉及医疗机构医保费用扣除金额也达到了1894万元。与上一年相比，医疗机构违规行为有所减少。

1.病案质量：医疗机构病案质量指数由合规性指数、编码套高指数、编码套低指数三个指数加权得到。

2.二次入院：在同一类目下对因相同诊断（诊断编码前三位）在同级医院或同一医院再次入院的情况，根据医疗级别不同划定不同时间间隔的病例认定为二次入院病历。其中一、二级医疗机构时间间隔为30天、三级医疗机构为7天。

3.低标入院：根据一级目录的划分，低于同等级医疗机构一级目录的例均费用的0.3（不含）倍的病例并且住院天数小于5天的记为低标入院病历。

4.超长住院：在三级目录+辅助目录的维度上，判断病案住院天数是否≥2倍三级目录+辅助目录的平均住院日。如果满足则记为超长住院。

5.死亡风险：根据离院方式为‘05’或者‘5’判断是否为死亡病例，按照对应的算法把各个医疗机构对应的二级目录划分对应的死亡风险等级。

二、疾病严重程度辅助目录

在临床实际中，同一病种组下病案间因疾病严重程度、年龄等方面因素导致组内费用差异较大，针对病种内导致费用存在明显差异的主要影响因素，选择适宜的辅助分型应用类型，对受影响的病种进行细化分型，以最大程度地契合临床成本，对病种分值进行校正。在病种主目录形成的过程中，针对病种CV值大于0.7的病种，对核心病种临床疾病的严重程度、并发症/合并症、医疗行为规范所发生的资源消耗进行校正，为实现精细化入组，创新形成“树状形”辅助目录。根据疾病严重程度分级、肿瘤严重程度分级、年龄特征分级、CCI分级编制疾病严重程度辅助目录调节系数。

1.疾病严重程度分型：所有不以C开头的亚目和D00.0-D48.9，进行疾病严重程度分型，分为死亡病例、重度病例、中度病例和轻度病例。

2.肿瘤严重程度分型：所有以C开头的亚目和D00.0-D48.9，进行肿瘤严重程度分型，先从死亡病例开始分，然后分放化疗病例、转移病例、重度病例、中度病例，最后分轻度病例。

3.年龄特征分型：按照18 岁以下（不含18岁）、18岁-65岁、65 岁以上（不含65岁）进行分类分级。

4.CCI分型：按照最新2.0技术规范要求，采用大量数据拟合不同分类下病例费用随诊断数量及诊断前4位编码的变化关系，测定每个诊断前4位编码的严重程度权重值。如心肌梗死、充血性心力衰竭等为1，伴有终末器官损害的糖尿病、任何肿瘤等为2，中度或重度肝病的权重为3，转移性实体瘤和艾滋病的权重为6。（武祺宬）